Huisartsenpraktijk De Amer | Huisarts | Amersfoort

Inschrijven

GESLOTEN voor inschrijvingen

Momenteel is de praktijk tot …. Gesloten voor nieuwe inschrijvingen.

Wij zijn voor uitzonderingen geopend zoals voor nieuwe bewoners van het verzorgingshuis of voor partners van reeds inschreven patiënten uit de postcode ….

Vanaf …. Kunt u zich weer inschrijven bij ons in de praktijk.

Hoe kunt u zich inschrijven?

Onze praktijk is open voor patiënten die in Amersfoort wonen in het postcodegebied 3816.

Bij uw huidige huisarts dient u aan te geven dat u zich heeft ingeschreven bij huisartsenpraktijk de Amer. Hierbij geeft u hen toestemming voor het doorsturen van uw medisch dossier.
U vult het onderstaande formulier in. Per persoon dient u 1 inschrijfformulier in te vullen.

Als u bij iemand komt inwonen, die hier al patiënt is, dan kunt u zich als gezinslid inschrijven.

Last Page

Voornaam *

Voorletters *

Achternaam *

Meisjesnaam

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Geslacht *

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Noodcontact naam

Noodcontact mobiel nummer

Straatnaam *

Huisnummer *

Toevoeging

Postcode *

Plaats *

BSN *

Zorgverzekeraar *

Polisnummer *

Apotheek (nieuwe) *

Vorige huisarts *

Plaatsnaam vorige huisarts

Gewenste inschrijfdatum *

Opmerkingen

Ik ga akkoord met inschrijving bij deze praktijk. *

Nee

Ik geef toestemming aan de praktijk om mijn dossier op te vragen bij mijn vorige huisarts / zorgverlener. *

Nee

Ik geef toestemming om mijn medische gegevens uit te wisselen met zorgpartners zoals de spoedpost, ziekenhuis en apotheek. *

Nee